+7 (978) 74-47-450
+7 (978) 74-47-490
+7 (978) 555-11-55
Пн-Сб: 8:00 - 20:00
Вс: выходной
Спросить
по WhatsApp

Заполнение документов перед первым визитом

Пожалуйста, введите данные в форму. Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.
Клиника
Выберите клинику
Ваши данные
Фамилия пациента *
Имя пациента *
Отчество пациента *
Дата рождения *
Телефон *
E-mail *
Паспортные данные
Номер серии *
Код паспорта: *
Дата выдачи: *
Паспорт выдан *
Адрес регистрации
Город *
Улица *
№ дома *
Корпус
№ квартиры
Адрес проживания совпадает с адресом регистрации? *
Адрес проживания
Город *
Улица *
№ дома *
Корпус
№ квартиры
Сначала заполните требуемые поля
Анкета состояния здоровья
Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания? *
Если да, то укажите какие
Есть ли у Вас аллергические реакции? *
Если да, то на что и как проявляется
Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)? *
Если да, то укажите какие
Принимаете ли Вы в настоящее время лекарства? *
Укажите какие лекарства вы принимаете
Есть ли у Вас нарушения свертывания крови? *
Укажите другие имеющиеся проблемы
Для женщин
Беременны ли Вы? *
Кормите ли Вы грудью в настоящее время? *
Другое
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья

Дорогие пациенты! Когда вы приходите к нам в клинику впервые, мы с вами должны будем подписать несколько важных документов.

До начала приема у доктора нам с вами нужно будет подписать*:

  • Договор на оказание медицинских услуг
  • Приложение: Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (биометрических и данных о здоровье).
  • Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс (ИДС)

 

Договор защищает вас как пациента, обозначает наши с вами взаимные права и обязанности.

Персональные данные — это  фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон, электронная почта, данные паспорта или свидетельства о рождении

Биометрические персональные данные — это фотографии, видеоизображения человека, аудиозапись его голоса, возраст, рост, вес, группа крови и тому подобное.

Данные о здоровье — клиники не смогут оформить медицинскую документацию и хранить данные о вашем здоровье без подписанного согласия на обработку персональных данных.

ИДС —  это  информированное добровольное согласие пациента на любое медицинское вмешательство, начиная со сбора анамнеза (то есть внимательного опроса пациента о его жизни, здоровье, особенностях, жалобах, предыдущем лечении).  С 2012 года медицинские работники должны получать добровольное согласие пациента в письменной форме. Если пациент несовершеннолетний или недееспособен, ИДС подписывает его законный представитель.

В ИДС объяснено:

  • какая диагностика или медицинская помощь рекомендована,
  • какие с ней могут быть связаны риски и последствия,
  • предполагаемые результаты.
  • есть ли альтернативы.

 

Именно полная и достоверная информация поможет пациенту принять осознанное решение о готовности лечиться. Ваш доктор в клинике обязательно проинформирует вас о тонкостях будущего лечения. А первое информированное добровольное согласие на опрос, осмотр и диагностику  — для первой консультации  — вы можете спокойно и без спешки прочитать дома, до визита к нам.

До встречи в клинике!

 


 

* Этого требуют законы — 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и № 152-ФЗ “О персональных данных”.  Только при условии подписания этих документов мы сможем оказать нашим пациентам медицинскую помощь

Записаться на приём

Нажимая на кнопку “Записаться”, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с Политикой конфиденциальности
Для подтверждения записи с вами свяжется администратор
График работы:
пн-сб 8:00 - 20:00
вс 9:00 - 15:00